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填报说明

1. 药品不良反应:是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。
2. 当患者发生药品不良反应时请及时联系我们(0871-67272728) 或填写天大药业(云南)有限公司药品不良反应/事件报告表(表中带*的项目为必填项),所有信息仅用于对药品不良反应的分析与评价,患者的相关信息会严格保密。

患者信息
患者姓名:
性别:
出生年月:
身高:
体重:
联系电话:
其它:
不良反应:
怀疑药品信息
* 药品名称:
规格:
批号:
批准公文:
用药原因:
用法用量:
开始用药:
结束用药:
合并用药情况
* 药品名称:
规格:
批号:
批准公文:
用药原因:
用法用量:
开始用药:
结束用药:
不良反应
* 不良反应名称:
不良反应开始时间:
不良反应结束时间:
严重性:
结果:
不良反应过程描述:
报告人信息
报告人姓名:
* 电话:
* 邮箱:
其它:
附件(药品照片、原始病例或其他相关材料)
格式要求:可以上传图片、压缩包、PDF、Word等
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